Personnes en risques de fragilité
Repérage, évaluation et orientation
des personnes en risque de fragilité sur le territoire
Le repérage de la fragilité chez la personne âgée est essentiel pour identifier précocement les signes de vulnérabilité physique, psychologique ou sociale pouvant entraîner une perte d’autonomie. Il permet de mettre en place des actions de prévention et d’accompagnement, réduisant les risques de chute, d’hospitalisation et d’isolement, tout en préservant la qualité de vie et l’indépendance.
Sur le territoire du Bugey Sud, la démarche cible les personnes de plus de 60 ans à risque de fragilité, via une évaluation multidimensionnelle et l’élaboration d’un Plan Personnalisé de Santé.
L’objectif est de structurer un parcours coordonné et pluri-professionnel impliquant professionnels de santé et acteurs médico-sociaux, avec un accent sur la formation et la sensibilisation des professionnels.
Actions clés :
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Former et sensibiliser au repérage des fragilités
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Évaluation multidimensionnelle
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Élaboration d’un Plan Personnalisé de Santé
Portrait de professionnel : Sébastien Guillermin, infirmier libéral et référent du parcours « Repérage de la fragilité » à la CPTS Bugey Sud
Infirmier libéral à Belley, Sébastien Guillermin s'investit au sein de la CPTS Bugey Sud depuis fin 2023. Référent du parcours consacré au repérage de la fragilité chez les personnes âgées, il nous explique pourquoi cette mission de prévention est essentielle pour mieux accompagner le vieillissement.
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Pouvez-vous vous présenter ?
Je suis infirmier diplômé depuis 2001, après avoir effectué un DEUG de biologie. J'ai travaillé pendant six ans à l’Hôpital de Belley, en réanimation et au SAMU. Depuis 2007, j'exerce en tant qu'infirmier libéral à Belley.
Pourquoi avez-vous rejoint la CPTS Bugey Sud ?
J'ai intégré la CPTS fin 2023. J'étais sensible à son engagement pour renforcer l'attractivité médicale de notre territoire tout en luttant contre la désertification médicale. Je voulais aussi découvrir ce qui s'y faisait et contribuer à cette dynamique.
J’ai ensuite rejoint le bureau, car j'aime donner de mon temps et m'investir dans des projets collectifs. Ce que j'apprécie particulièrement, c'est l'esprit d'équipe et l'engouement des professionnels. La CPTS permet aussi de travailler sur des sujets que je ne connaissais pas forcément, ce qui enrichit mes compétences et ouvre de nouveaux champs d’horizon.
Le parcours consacré au bien vieillir s'est imposé naturellement, car il est en adéquation avec mon activité quotidienne auprès des patients.
Pourquoi le repérage de la fragilité est-il si important ?
Le vieillissement de la population est une réalité nationale. Trop souvent, les difficultés sont identifiées lorsqu'elles sont déjà bien installées, ce qui complique la prise en charge pour la personne comme pour ses proches.
L'objectif est justement d'agir en amont. En repérant les premiers signes de fragilité, il est possible de mettre en place des actions de prévention, d'anticiper certaines situations et d'accompagner plus sereinement le vieillissement. Au final, cela limite les complications et les contraintes pour les patients comme pour leurs familles.
Cette mission est aujourd'hui portée par la CPTS afin de sensibiliser les personnes de plus de 60 ans et leurs proches. La fragilité peut concerner chacun d'entre nous, qu'elle soit physique, cognitive, psychologique ou sociale. Plus elle est repérée tôt, plus les solutions peuvent être efficaces.
Vous utilisez l'outil ICOPE. De quoi s'agit-il ?
ICOPE est un outil de dépistage de la fragilité destiné aux personnes de 60 ans et plus. Développé par l'Organisation Mondiale de la Santé et remis en avant en France notamment grâce au CHU de Toulouse, il permet d'identifier précocement les premiers signes de fragilité.
Le parcours se déroule en deux étapes.
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La première consiste en un questionnaire simple et accessible à tous, disponible sur une application. Il évalue 9 domaines essentiels : la mémoire, la nutrition, la vision, l'audition, le moral, la mobilité, les soins et le soutien social, le soutien aux aidants ainsi que la continence urinaire.
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Si des fragilités potentielles sont détectées, une seconde étape est proposée : un professionnel de santé formé à ICOPE (médecin, infirmier...) rencontre la personne afin d'approfondir l'évaluation et d'orienter, si besoin, vers un accompagnement adapté.
La formation ICOPE représente environ 8 heures en ligne et est complétée régulièrement par des sessions de mise à jour.
C'est un outil très intéressant, facile à utiliser et qui peut réellement faire la différence dans la prévention de la perte d'autonomie.
